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第五大核心

亚健康自检系统

 

娇美肤国际集团

      

• 贵宾姓名：

• 贵宾电话：

• 出生日期：

 

家庭诊所式美容院！

 

★面部★

干  性□  中  性□  油性□  混合型□  雀斑□  暗疮□  粉刺□  过敏□  敏感□  

红血丝□  大红脸□  暗黄□  青  黑□  粗糙□  毛孔□  干纹□  松弛□  色素□

黑鼻头□  眼  袋□  疲劳□  黑眼圈□  激素依赖性皮炎 □  紫外线过敏 □       

面部浮肿 □       眼睛干涩□

是否使用过功效性的化妆品或者药膏？    □

是否经常服用抗生素或者激素类药物      □                                    

是否做过手术？                        □

是否喜欢吃生冷食物？                  □

经常伏案面对电脑？                    □

经常熬夜？                            □

 

★神经系统★ 

失眠□  多梦□  易醒□  神经衰弱□  健忘□  注意力不集中□  嗜睡□  

 

★二便★

【大便】 便    溏□    不成形□     粘腻□   干燥□    不容易冲干净□      

排便困难□  几天不排□     便血□   脱肛□  

【小便】 颜色黄□  小便清长□  淋漓不尽□  尿频□  尿急□  起夜次数增多□  

 

★月经★

痛经□   月经提前□  月经推后□  经量多□  经量少□  伴有血块□  

颜色鲜红□  颜色暗红□  

 

★妇科炎症★

     宫颈炎   □  宫颈糜烂  □  阴道炎   □  盆腔积液 □  盆腔炎 □  

外因瘙痒 □   子宫肌瘤 □  卵巢囊肿 □

 

★乳腺★

   乳腺胀痛 □  乳腺增生  □  乳腺纤维瘤 □  

 

★汗液★

    额头出汗  □  后背出汗  □  手脚心出汗  □  鼻头出汗 □  颈下出汗 □  

胸口出汗  □  腋下出汗  □  阴部出汗    □  鸡皮疙瘩 □

 

★疼痛★

     头痛 □  肩颈痛 □  背痛 □  腰痛 □  腰酸 □  腿痛 □   胃痛 □

        腹痛 □  腹胀 □  风湿 □  关节痛 □  

 

★虚实★

     气短 □  乏力 □  胸闷 □  燥热  □  抽筋□  

        手心发热 □        手心畏寒怕冷 □

脚心发热 □        脚心畏寒怕冷 □  

 

★免疫★  

     鼻炎 □  荨麻疹 □  湿疹 □  脚气 □  易感冒发烧过敏 □  

皮肤伤口不易愈合 □  

 

★情志★  

     急躁易怒 □  多愁善感 □  思虑过重 □  

 

最想改善的问题：

 

 

家居使用何种护肤品：

 

 

禁忌：

备注：中医讲，药不冥眩其疾不愈，当草药排出体内毒邪时会出现让人体自感不适的症状，称为排毒反应，此反应因人肤质，体质而异（如红肿，起疹子，痘痘增多，增大，一些人还会出现反斑，如出现反斑现象是因此前用过含铅，汞的化妆品，而不是中药所为，请三思，甚至还会出现，流脓，淌黄水，剧痒，疼痛等）此时不得结束修复，这是中药的特质，顾客需积极配合，如承受不了，终止修复，美容院不予退款。敬请谅解！

注：有缘者看，无缘者免。

顾客须知：1、来美容院的顾客需对中医养生有所认识及了解。

          2、皮肤的健康标准是红润，细腻，而不是单纯的白。

          3、中医养生是慢慢渗透的，需要一段时间，顾客要有足够的耐心，切不可过急。

          4、美容不是万能的，效果是相对的。每一位顾客的效果与她的年龄，性格，季节，作息时间是息息相关的，不可一概而论，顾客应配合中医养生的调理。

5、保养期间，如出现备注中所出现的任何反应，顾客因心里承受力太差而中途终止的，美容院不予退款。可根据情况调换美容院相应的保养型化妆品（护肤品按零售价扣除。）做保养前请先阅读此须知，一经交款，不返还。

 

  

顾客签字：                               

                                                    时间：

 

 

 

 

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